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Année prévue de graduation: Année prévue de graduation n’est pas valide

Nom de votre clinique ou hôpital: Nom de votre clinique ou hôpital n’est pas valide

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Spécialité Autre: Spécialité Autre n’est pas valide

Profession: Profession n’est pas valide

Chiropratie Physiothérapie Thérapie du sport Acupuncture Soins infirmiers Neuropsychologie Ostéopathie Autre

Profession Autre: Profession Autre n’est pas valide

No. de licence:* No. de licence est nécessaire

Année et endroit d’obtention du diplôme: Année et endroit d’obtention du diplôme n’est pas valide

Raison sociale: Raison sociale n’est pas valide

Type de pratique: Type de pratique n’est pas valide

Sports d’intérêts: Sports d’intérêts n’est pas valide

Adresse Professionnelle: Adresse Professionnelle n’est pas valide

Faites-vous partie du personnel soignant d’une équipe sportive de niveau académique, récréatif, élite ou professionnel?: Faites-vous partie du personnel soignant d’une équipe sportive de niveau académique, récréatif, élite ou professionnel? n’est pas valide

Oui Non

Si oui, laquelle?: Si oui, laquelle? n’est pas valide

Êtes-vous d’accord que votre courriel soit diffusé à l’intérieur des membres de l’AQMSE?: Êtes-vous d’accord que votre courriel soit diffusé à l’intérieur des membres de l’AQMSE? n’est pas valide

Oui Non

Désirez-vous être publicisé sur notre site web comme pratiquant la médecine du sport?:* Désirez-vous être publicisé sur notre site web comme pratiquant la médecine du sport? est nécessaire

Oui Non

Si oui, quelles coordonnées doit-on afficher ?: Si oui, quelles coordonnées doit-on afficher ? n’est pas valide

Détenez-vous le diplôme de l'Académie canadienne de médecine du sport?:* Détenez-vous le diplôme de l'Académie canadienne de médecine du sport? est nécessaire

Oui Non

Détenez-vous le certificat de compétence additionnelle du CMFC en médecine du sport et de l'exercice : CCMF(MSE)?:* Détenez-vous le certificat de compétence additionnelle du CMFC en médecine du sport et de l'exercice : CCMF(MSE)? est nécessaire

Oui Non

Êtes-vous un médecin désigné par le comité paritaire de la FMOQ pouvant facturer les visites associées à un problème musculosquelettique ou une commotion?:* Êtes-vous un médecin désigné par le comité paritaire de la FMOQ pouvant facturer les visites associées à un problème musculosquelettique ou une commotion? est nécessaire

Oui Non

Désirez-vous faire partie de la liste de discussion entre membres, via votre courriel ?:* Désirez-vous faire partie de la liste de discussion entre membres, via votre courriel ? est nécessaire

Oui Non

Certains de nos commanditaires aimeraient pouvoir vous communiquer des informations concernant leurs produits et activités en médecine du sport : acceptez-vous que votre nom et votre courriel leur soient communiqués ?:* Certains de nos commanditaires aimeraient pouvoir vous communiquer des informations concernant leurs produits et activités en médecine du sport : acceptez-vous que votre nom et votre courriel leur soient communiqués ? est nécessaire

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